The Lancet publica un artículo sobre la exclusión sanitaria a inmigrantes en España

Artículo publicado en la revista The Lancet por: Miguel Ángel Royo-Bordonada, Marcos Díez-Cornell y José María Llorente, de Médicos del Mundo-Aragón, sobre las consecuencias en la población inmigrante sin tarjeta de residencia y mayores de 18 años tras la aplicación del Real Decreto Ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.

El 20 de abril de 2012, el gobierno de España aprobó el Real Decreto Ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. La reforma supuso el paso de un modelo de Sistema Nacional de Salud, donde el derecho a la asistencia sanitaria venía dado por la condición de ciudadanía, a un modelo de aseguramiento, donde únicamente son titulares del citado derecho los afiliados y/o beneficiarios de la Seguridad Social.

De la noche a la mañana se abolió la universalidad del derecho a la asistencia sanitaria para los residentes en España, consagrada en leyes aprobadas con amplio consenso político y social. Y se hizo mediante un procedimiento –Real Decreto Ley– que permitió soslayar su discusión en el parlamento, sustrayendo a la ciudadanía de un debate público y pausado sobre un asunto que afecta a uno de sus derechos fundamentales. La consecuencia inmediata fue que, a partir del 1 de septiembre de 2012, entre 150.000 y 500.00 inmigrantes mayores de 18 años sin tarjeta de residencia, bien porque todavía no hubiesen accedido a ella o porque no hubiesen podido renovarla a consecuencia, por ejemplo, de la pérdida de su puesto de trabajo, perdieron el derecho a la asistencia sanitaria en España, con excepción de la asistencia de urgencia por enfermedad grave o accidente y la asistencia al embarazo, parto y postparto.

El Real Decreto podría colisionar con la Constitución Española, que consagra el derecho a la protección de la salud, con el Pacto Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que todos los estados miembros de Unión Europea han firmado, y con los estatutos de autonomía de algunas comunidades autónomas, que recogen el derecho de todas las personas a acceder a los servicios públicos de salud en condiciones de igualdad, universalidad y calidad. Así parece haberlo entendido el Tribunal Constitucional, al admitir a trámite los recursos de las comunidades autónomas de Andalucía, Canarias, Cataluña y País Vasco contra el artículo uno del Real Decreto, que cambia la condición que da acceso a la titularidad del derecho a la asistencia sanitaria.

La razón de ser de la reforma fue de carácter económico, justificando su necesidad en base a un informe del Tribunal de Cuentas, donde se manifiesta que el Sistema Nacional de Salud está asumiendo el coste de la asistencia sanitaria de personas que ya la tienen cubierta, al no garantizar los retornos de los gastos ocasionados por la prestación de servicios sanitarios y sociales a ciudadanos europeos. Este asunto fue el supuesto causante de regular la condición de asegurado, excluyendo a los grupos más vulnerables de la población, pese a que el verdadero problema, según el Tribunal de Cuentas, consiste en tener como principales deudores sanitarios a países europeos, cuyos ciudadanos están asegurados.

Eliminar el derecho a la asistencia sanitaria no urgente de la población inmigrante sin permiso de residencia no conduce necesariamente a una reducción del gasto sanitario, pues dificultar el acceso a los medicamentos y a los servicios preventivos y de atención primaria provoca una mayor utilización de servicios de urgencias, que son más caros, y un incremento de los ingresos hospitalarios, por acumulación de episodios patológicos y agravamiento o cronificación de enfermedades ocultadas o atendidas con retraso. Además, no tratar enfermedades transmisibles conlleva riesgos para la salud pública y un incremento de los costes sanitarios.

Un informe del Ministerio de Sanidad sobre inmigración y salud pública, publicado en 2007, establece que para el control de la tuberculosis se considera prioritaria la detección y tratamiento precoz de los enfermos bacilíferos, así como el estudio de contactos, potenciando el acceso al sistema de salud de forma confidencial y gratuita al colectivo de inmigrantes, lo que redundaría en beneficios a largo para la población general.

Mezclar en el mismo debate el acceso a los servicios sanitarios de los inmigrantes residentes y el turismo sanitario resulta erróneo e interesado, porque confunde a la ciudadanía. Los migrantes indocumentados residentes pagan impuestos indirectos que sirven para financiar la sanidad, tienen rentas bajas y un alto riesgo de exclusión social, lo que los excluye de la consideración de turistas.

En 2012, la red europea de Médicos del Mundo entrevistó a 8.412 pacientes excluidos de los sistemas de asistencia sanitaria en siete países de la Unión Europea –en España, el 35% de los pacientes eran ciudadanos que habían perdido su permiso de residencia debido a los efectos de la crisis económica–. Pues bien, cuando se les preguntó por los motivos que les habían llevado a emigrar de sus países de origen, tan sólo el 1,6% citó razones de salud. El denominado turismo sanitario se refiere a población extranjera de renta alta, procedente de la Unión Europea, y tiene que ver con la facturación, cobro y contabilidad de los servicios sanitarios prestados a ciudadanos europeos.

Otros argumentos esgrimidos para justificar la reforma tuvieron que ver con aspectos relativos a la necesidad de equiparación o armonización con la legislación europea. En países como Italia, Portugal y Francia los migrantes indocumentados disfrutan del derecho de asistencia sanitaria en idénticas o similares condiciones que los ciudadanos nacionales, como ocurría en España hasta septiembre de 2012. Por tanto, no existía ninguna obligación de armonizar legislación para restringir el acceso a la asistencia sanitaria de ese colectivo. Más bien al contrario, España podía considerarse un ejemplo para Europa, al situarse a la cabeza en materia de reconocimiento de la universalidad del derecho a la asistencia sanitaria, en consonancia con las conclusiones del Consejo de la Unión Europea de 2006 sobre los principios y valores comunes que deben guiar los Sistemas Europeos de Salud, como la equidad, solidaridad, universalidad y acceso a cuidados de buena calidad. Y lo mismo cabe afirmar en relación con la observación general sobre el derecho a la salud adoptada en el año 2000 por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, entre las obligaciones básicas inherentes a este derecho se incluyen el acceso a los medicamentos esenciales y la prestación de servicios esenciales de atención primaria de la salud. Desde antes del estallido de la crisis, países con realidades económicas tan distintas como Finlandia, Suecia, Alemania y Grecia tenían restringido el acceso al derecho de asistencia sanitaria para los migrantes indocumentados y estaban lejos de cumplir con las obligaciones básicas del derecho a la salud para ese colectivo. Al mismo tiempo, el Sistema Nacional de Salud español, con carácter universal y gratuito, incluyendo al colectivo de migrantes indocumentados, disfrutaba de altos niveles de satisfacción entre la población y era reconocido como uno de los más eficientes del mundo.

De hecho, se encontraba entre los primeros en resultados en salud y esperanza de vida, con un gasto en porcentaje del Producto Interior Bruto inferior a la media de la Unión Europea de los 15 y un gasto per cápita muy inferior al de países como Estados Unidos, Noruega, Francia, Dinamarca, Alemania o Suecia. Por tanto, la crisis podría estar siendo utilizada en España como una excusa para limitar el derecho a la asistencia sanitaria a determinados colectivos. Algunos van más allá y sugieren que esta medida se enmarca dentro de una estrategia ideológica de desmantelamiento de la sanidad pública, mientras se promueve la solución (sic) del aseguramiento privado y la extensión del sistema de copago por la prestación de servicios sanitarios, facilitando el acceso del sector privado al núcleo del Sistema Nacional de Salud.

El cumplimiento de las obligaciones mínimas derivadas del derecho a la salud afecta tanto a inmigrantes potenciales como actuales; pero la restricción del derecho de acceso a la asistencia sanitaria de estos últimos fuerza un conflicto laboral grave para profesionales de la medicina, la enfermería y demás actividades relacionadas con la salud, al vulnerar los principios éticos de no abandono y lealtad debida. Así lo han entendido Médicos del Mundo y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, al proponer la objeción de conciencia como única salida posible para no vulnerar la ética profesional, y los 2.261 profesionales que se han declarado objetores hasta la fecha en el registro habilitado para ello por la citada sociedad, accesible en http://objecion.semfyc.es/.

Al rechazo profesional de la reforma, se suman la oposición política y ciudadana. A nivel de la ciudadanía, esta oposición está llevando a cabo manifestaciones con periodicidad mensual (la Marea Blanca), convocadas por varias plataformas surgidas por toda la geografía del país en defensa de la sanidad pública, un nuevo movimiento cívico-social en pro del acceso universal a los servicios de asistencia sanitaria. A nivel político, varias regiones han rechazado excluir a los inmigrantes indocumentados del acceso a las prestaciones sanitarias, recurriendo la reforma, y otras, como Aragón, han establecido un programa de acceso a la cartera básica de servicios sanitarios para migrantes indocumentados.

El fallecimiento reciente por tuberculosis de un inmigrante indocumentado, tras una serie de denuncias de Médicos del Mundo por varios casos de denegación de asistencia, nos recuerda que las personas afectadas por la reforma tienen nombre y apellidos; se trata de pacientes con VIH, cáncer, insuficiencia renal, leucemia o esquizofrenia, por poner solo unos ejemplos, que han dejado de ser atendidos y en muchos casos no toman sus tratamientos porque no pueden costearlos.

La crisis nunca debería ser una excusa para hacer reformas que afectan a derechos fundamentales, de las que se derivan consecuencias tan graves para la salud de la población, con el consiguiente aumento de las desigualdades. Menos aún para sustraer a la ciudadanía de un debate público, transparente e incluyente, que incorpore un análisis ético de las medidas que se proponen, en el contexto de los valores sobre los que se sustenta nuestra sociedad. La actual lucha en defensa del mantenimiento del acceso universal a la asistencia sanitaria en España es igual de relevante para el resto de la población europea, pues representa la prueba de fuego para un movimiento conjunto, civil y profesional, surgido en defensa de una parte esencial de nuestro sistema común de bienestar social.

Un resumen de este artículo ha sido publicado en la revista The Lancet en agosto de 2013.

Las referencias de este artículo se encuentran en "documentos relacionados" (en la columna de la derecha) en el documento: Referencias al artículo Acceso de los inmigrantes a la asistencia sanitaria en España en tiempos de crisis.